Gegevens  tbv inkomensbeheer en/of onderbewindstelling

Voornamen____________________________________        Achternaam__________________________________________

 

Adres__________________________________________      Telefoonnr._________________________________________

 

Postcode/woonplaats _____________________________       Email adres__________________________________

 

Geb.datum______________________________________      BSNnummer_________________________________

 

Bankrekeningnummer_____________________________

 

Indien samenwonden/getrouwd gegevens partner

 

Voornamen___________________________________________         Tussenvoegsels______________________________

 

Achternaam__________________________________________          BSNnummer_________________________________

 

Inkomstenbron 1 : Loon/uitkering __________________ per maand/4 weken/week

 

Naam werkgever/uitkeringsinstantie______________________________________ Is er sprake van beslag?   Ja/nee

 

Inkomstenbron 2 : Loon/uitkering __________________ per maand/4 weken/week

 

Naam werkgever/uitkeringsinstantie______________________________________ Is er sprake van beslag?   Ja/nee

Overige inkomsten(toeslagen, alimentatie, kinderbijslag etc)

1._______________________________bedrag__________________ per maand/4 weken/week

2._______________________________bedrag__________________ per maand/4 weken/week

3._______________________________bedrag__________________ per maand/4 weken/week

4._______________________________bedrag__________________ per maand/4 weken/week

5._______________________________bedrag__________________ per maand/4 weken/week

 

U wil graag in aanmerking komen voor budgetbeheer   Ja /Nee

U wil graag begeleiding bij uw financien van een budgetcoach.  Ja /Nee

Heeft u huur/hypotheek, energie of ziektekosten beetalingsachterstanden?  Ja /Nee

 

Datum_____________________________Naam_______________________________

 

Handtekening___________________________